盡管新醫改以來，政府不斷強調做大做強基層，而且這兩年分級診療的口號越叫越響，各種政策措施也不斷出臺，但是我國醫療服務的倒金字塔現象卻愈演愈烈，大醫院的數量和規模持續增長，三級醫院占醫療服務的份額不斷增加，門診和住院的份額接近一半。
新醫改擴大了老百姓的醫保覆蓋面，原來看不起病的人可以看病了，他們紛紛加入了三級醫院的看病隊伍。高鐵的快速發展使得病人去大城市大醫院看病更加方便。盡管最近隨著基層醫療機構用藥的放寬，有些地方出現了病人下沉的跡象，但在一系列問題沒有得到根本解決之前，病人向上走的勢頭很難根本改變。
醫生在哪里？
分級診療的成功一定不僅是將配藥的病人下沉，因為在一個合理的體制下，慢性病病人配藥都不需要再去醫生那里，完全可以通過互聯網或移動方式實現。成功的分級診療需要將首診放在基層，這對于醫生的水平有要求。一個合格的醫生需要具備判別疾病嚴重程度的能力，做出是否需要轉診的判斷。
我國近一半醫生只具有本科以下的教育背景，而且沒有經過嚴格合格的臨床培訓，這些醫生大都在基層。他們很多人并不具備首診的能力，使得病人很難相信基層醫生。如果病人下沉之后，特別是如果將首診放在基層，誤診的概率會很大。
我國醫學院的大量臨床畢業生，一旦去不了三級醫院工作，很多人就放棄了行醫，完全不會考慮去基層工作，這種狀況愈演愈烈。即使基層比較優秀的醫生也很難留住。沒有大量合格的醫生在基層工作，特別是全科醫生，分級診療就是一句空話。
醫療資源在哪里？
除了醫生外，病人需要用藥和檢驗。基本藥物制度的錯誤應用，將基層用藥限制在基本藥物上，從而將大量病人推向大醫院。合理的醫療制度應當讓醫生和醫療機構具有自主用藥權，根據病人的需要用藥，而不是依靠行政力量來限制醫生用藥。醫保只能確定藥品保險目錄和支付標準，也不能限定醫生的用藥權。
第三方獨立檢驗、影像、病理、透析等平臺，為基層醫療的吸引力創造了配套條件。缺乏這些獨立平臺，基層醫療無法提供病人需要的配套服務，從而使得病人不得不去大醫院。
我國長期以來實行的行政化三級醫療體系，只根據行政級別來分配醫療資源，從而使得大醫院享有豐富的資源。同時對第三方獨立服務平臺的限制，進一步壓縮了基層醫療發展的空間。行政化分配資源，而不是根據病人的需要來引導資源流動，必然會造成病人往大醫院跑。
公辦基層醫療何以解放醫生的生產力？
基層醫療主要提供全科醫療服務，需要依靠醫生與病人的持續聯系，依賴服務質量和態度，而不是復雜的技術手段和大型設備，來增強對病人的吸引力。
基層全科醫生沒有大醫院專科醫生很多學術和科研發展機會，為了提高基層醫生的職業吸引力，需要有更好的收入激勵機制，將醫生的收入與服務質量和付出密切結合起來，真正做到多勞多得，服務好收入高。
所以可以看到世界各國，基層全科醫生更多是在民營醫生診所或民營醫生集團中工作，而不是在公立醫療機構中作為雇員，這樣才能調動基層醫生的積極性。
我們現在的基礎醫療主要采取公立機構的方式，基層醫療機構又采取收支兩條線，醫生的收入難以與服務水平和質量掛鉤。
在公立醫療體系中，醫生收入需要與公立體系中的其他行業平衡，需要與公立大醫院的醫生收入平衡，很難讓一個基層醫生的收入體現其價值和貢獻。盡管最近深圳提出給基層醫生30萬年薪，這種做法的可持續性和對其他地方的推廣性都是值得考慮的。
醫聯體是否能夠實現分級診療？
我們的傳統管理方法是重視機構之間的聯系，忽視個人的作用。我們試圖通過醫聯體，將不同級別的醫療機構撮合在一起，希望借此大醫院的醫生可以下沉，同時通過雙向轉診來實現病人的合理分流。這種思維忽視了現實的情況：
首先，大醫院的醫生是否適合在基層做全科醫生的工作，這是資源錯配和資源浪費。
其次，大醫院是否有動力將病人往下送？在醫療服務價格沒有調整到位的情況下，大醫院還是有強大的動力通過走量來獲得收入。
第三，在基層醫生水平沒有明顯提高的情況下，是否可能實現雙向轉診呢？結果往往是只有從下往上的單向轉診，病人一旦上去了就下不來了。
最后，不同級別的醫療機構由于隸屬于不同的政府部門，這種醫聯體往往只有形式沒有內容，資源根本無法在醫聯體內部合理流動和調整。
分級診療需要的是醫生資源的自由流動和合理分布，而不是醫聯體；是人才資源的整合，而不是機構之間的組合。
我們看到國外分級診療的狀況，并不是由醫聯體帶來的，而是醫生的自由就業。通過市場的調節，大量醫生愿意在基層醫療機構工作，他們的收入不一定比大醫院的醫生低，同時他們仍然可以獲得與大醫院合作的機會和業務發展機會。所以解放醫生是實現分級診療的必要條件。
如何削弱大醫院的擴張沖動和壟斷地位？
我國的大醫院基本都是公立醫院。2009年新醫改以來，盡管政府一再強調強基層，控制醫院的規模，但是大醫院的規模越來越大。大醫院掌握了最優秀的醫生資源、科研經費、國家投資、政策保護、品牌影響等幾乎所有最核心的資源，雪球不斷越滾越大，對病人的虹吸效應越來越強。
而且，大醫院通過各種方式實現擴張，例如開辦分院、聯合辦院、各種合作。這種擴張將政府資源和社會資源整合在一起，加上互聯網的力量，聲勢更加浩大。這種勢頭難以阻擋，大有大樹底下寸草難生的趨勢。如果沒有有效的手段來阻止和改變這種大醫院擴張和壟斷的地位，分級診療的實現實在是難以想象的。
總之，在上述這些問題沒有得到解決之前，分級診療很可能只是一個美好的愿望。分級診療是一個合理醫療體系帶來的結果，而不是改革推進的出發點。（來源：中歐衛生管理與政策中心）
