甲方（帶教老師）：__________________
　　乙方（實習治療師）：________________　　為保證實習的順利進行和實習質量，同時也為了保證帶教老師本人及其所在單位的利益，特制訂以下實習協議條款： 　　一、確立實習關系
　　1．甲方為乙方提供帶實習場所和機會，每周提供給乙方的實習和帶教時間為_________小時。
　　2．實習前三周為雙向選擇期，甲方有權利根據其考察乙方的工作能力和品質的結果同意或不同意雙方實習關系；乙方有權利根據其本人的能力特點和專業理論取向等個人特點確立或放棄實習。雙向選擇期結束后，如果甲乙雙方的其中任何一方未明確提出終止實習，則默認雙方已經確立實習關系。
　　3．乙方本人向甲方本人或其所在單位交納每學期_________元的實習費，此費用在雙方確立實習始一月內支付。
　　4．雙方確立實習關系后，乙方中途退出實習，實習費用不與退還。 　　二、保密
　　5．乙方應嚴格遵守保密原則，不向外泄露甲方咨詢和帶教過程中的信息。在實習期間和其后嚴格保管有關的記錄，錄音等有關資料，未經甲方允許不能讓他人接觸這些資料。
　　6．乙方應嚴格保守甲方所在單位的保密信息和資料（包括：心理測試，測評軟件，數據，治療師的家庭電話，電子郵箱，住址等私人信息和其它甲方未明確對外公開的資料）。
　　7．甲方對在帶教和督導過程中乙方的個人隱私和被要求保密的信息保密。 　　三、對待來訪者
　　8．在實習期間，乙方應該努力保持與來訪者之間客觀的治療關系，避免與熟人，親友，同事等建立治療關系，不與來訪者建立和發展任何工作以外的關系。
　　9．在實習期間，乙方應尊重來訪者，不以任何原因（如：種族，性別，信仰，教育水平，籍貫等）歧視來訪者，不利用工作角色牟取私利。 　　四、職業行為
　　10．乙方應在甲方的督導下工作，了解自己的能力和職能范圍，不做超越自己能力和職責以外的事情。
　　11．在使用測量工具時，乙方應在甲方相關專業人員的指導下全面了解有關測量的目的，內容及局限性，嚴格按照規范操作各種測量工具，并能正確合理地向來訪者解釋有關的測量結果。
　　12．乙方在實習期間應遵守甲方所在單位的實習工作時間和空間的規定，不遲到，不早退，未經許可不在實習地點以外的地方做有關心理治療和咨詢的工作，不做損害甲方所在單位聲譽和利益的事情。
　　13．乙方應在甲方的督導下，嚴格遵守心理咨詢和治療專業委員會和實習所在單位有關專業人員的其他規定。
　　14．乙方同時應接受_________的領導，如果甲乙雙方發生問題或糾紛，由_________予以協調。 　　五、其他
　　15．本協議的有效期為_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
　　16．本協議一共三份，在雙方簽字生效后由甲乙雙方以及_________各自保留一份。 甲方（簽字）：_________　　乙方（簽字）：_________
_________年____月____日　　_________年____月____日