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    │證券種類│                                                          │
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    │數    量│                                                          │
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    │指定價格│                                                          │
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    │預存金額│                                                          │
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    │現 定 期│                                                          │
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    │限    期│                                                          │
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    │備    考│                                                          │
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　　上列證券委托 貴公司買入請即依照 貴公司代買證券規則辦理此致上海信托股份有限公司

　　臺照
　　                                                 （簽名蓋章）

　　委托者：
　　信 址
　　                                                   年 月 日