批準(zhǔn)計劃號碼：_________
發(fā)貨單位：_________
電話號碼：_________
地址：_________
┌─┬─────┬───┬───┬─┬─┬─┬────────┬─┬─┐
│　│　到　達　│收貨　│貨　物│　│　│　│　下面鐵路填寫　│　│　│
│　│　　　　　│單位　│　　　│　│　│　│　　　　　　　　│　│　│
│　├─┬─┬─┼─┬─┼─┬─┤噸│車│車├──┬─┬─┬─┤發(fā)│電│
│順│　│　│　│　│電│　│　│　│種│　│　　│　│　│一│　│報│
│　│　│車│電│名│話│名│代│　│代│　│運計│核│特│批│站│碼│
│號│局│　│報│　│號│　│　│數(shù)│號│數(shù)│價費│減│征│裝│　│　│
│　│　│站│碼│稱│碼│稱│號│　│　│　│號重│號│號│車│　│　│
│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│數(shù)│　│　│
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┤
│1 │　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│　│　│
├─┤　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┤品│代│
│2 │　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│　│　│
├─┤　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┤類│號│
│3 │　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│　│　│
├─┤　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┴─┤
│4 │　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│附注：│
├─┤　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┤　　　│
│5 │　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│　　　│
├─┤　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┤　　　│
│6 │　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│　　　│
├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┼─┼──┴─┴─┴─┤　　　│
│　合　計　　　　　　　　　　　│　　　│　│　　　　　　　　│　　　│
└───────────────┴───┴─┴────────┴───┘