甲方：________________________
　　代理人：__________，_____________律師事務所律師
　　乙方：__________公司_____________支公司　　甲方訴乙方機動車輛保險合同糾紛一案，現甲乙雙方本著自愿公平的原則，經友好協商達成本和解協議，共同遵照執行。
　　第一條
　　乙方確定甲方的機動車輛保險定損額為________元人民幣（________________）。因甲方無法提供病歷，加扣醫療費用的x%，同時因甲方投保車輛系第二次出險，也須加扣相應金額的x%。最后確定實際賠付金額為__________元人民幣（_________________）。乙方在收到甲方符合理賠條件的有關票證之日（全套理賠票證原件已交付乙方）起10個工作日內一次性支付。
　　第二條
　　甲方在收到上述第一條所述賠款____________元人民幣后，2個工作日內，向__________縣人民法院撤回起訴。訴訟費用由甲方承擔，與乙方無關。
　　第三條
　　有關甲方出險車輛的全部殘值由乙方收回，甲方保證不得短少，否則扣減本協議第一條約定的相應的賠付金額。
　　第四條
　　本協議簽訂履行后，甲乙雙方無其他爭執。
　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。經雙方代表簽字或蓋章后即生效。
                                            甲方：______________________ 乙方：_______公司______支公司
                                            代理人：_____________________
                                             _________年_____月_____日    _________年_____月_____日